Η Αμυντική Δύναμη της Νέας Ζηλανδίας (NZDF), η οποία περιλαμβάνει όλους τους κλάδους των ενόπλων υπηρεσιών της χώρας, επιβλήθηκε πρόστιμο μετά τον θάνατο ενός δύτη του Βασιλικού Ναυτικού της Νέας Ζηλανδίας κατά τη διάρκεια της αναπνοής εκπαίδευση γυμνάσια.

Το πρόστιμο ανερχόταν σε 288,000 $ (περίπου 147,000 £), λιγότερο από το ένα πέμπτο του μέγιστου ποσού που θα μπορούσε να είχε επιβληθεί. Το σώμα υγείας και ασφάλειας Worksafe είχε απαγγείλει κατηγορίες κατά του NZDF για αδυναμία διασφάλισης της ασφάλειας των εργαζομένων, εκθέτοντας έξι ναύτες σε κίνδυνο θανάτου ή σοβαρού τραυματισμού.

Οι διαδικασίες στο Περιφερειακό Δικαστήριο του Ώκλαντ στις 16 Οκτωβρίου και σε προηγούμενο ανακριτικό δικαστήριο αναφέρθηκαν από τον μεγαλύτερο ιστότοπο μέσων ενημέρωσης της Νέας Ζηλανδίας Stuff.

Ο ικανός δύτης Zachary Yarwood, 23 ετών, πέθανε στις 25 Μαρτίου 2019, μετά από ένα περιστατικό στη Ναυτική Βάση Devonport στο Όκλαντ. Συμμετείχε σε μια νυχτερινή κατάδυση με άλλους πέντε εκπαιδευόμενους δύτες στο τέλος της πρώτης ημέρας της «Εβδομάδας Αντοχής» - της τέταρτης μιας σειράς μαθημάτων 18 εβδομάδων.

Η μέρα είχε ξεκινήσει με ένα τρέξιμο τεσσάρων μιλίων ακολουθούμενο από μια ρηχή πυξίδα 180 λεπτών κολύμπι με οξυγόνο. Οι εκπαιδευόμενοι πραγματοποίησαν μια βαθύτερη κατάδυση nitrox, και η μοιραία κατάδυση, μια έρευνα στον βυθό της θάλασσας στα 6 μέτρα, που πάλι προοριζόταν να πραγματοποιηθεί σε nitrox, ξεκίνησε στη βάση στις 8 μ.μ.

Οι δύτες χρησιμοποιούσαν μπροστινά τοποθετημένα αναπνευστήρες Dräger LAR7000, που συνδυάζουν οξυγόνο κλειστού κυκλώματος και ημικλειστό κύκλωμα κατάδυση nitrox και επιτρέπουν την εναλλαγή μεταξύ των δύο τρόπων λειτουργίας κατά τη διάρκεια μιας κατάδυσης.

Ο Yarwood ήταν σε μία από τις δύο ομάδες των τριών δυτών. Οι συνασκούμενοι του ήταν ασφαλισμένοι σε απόσταση περίπου 30 μέτρων μεταξύ τους σε μια κατευθυντήρια γραμμή, ενώ εκείνος κινούνταν ανάμεσά τους ανασφάλιστος, κρατώντας το εμπλοκή.

Όλες οι μεμονωμένες μικρομεσαίες επιχειρήσεις των δυτών θα έπρεπε να παρακολουθούνται από δύο συνοδούς, αλλά απουσίαζαν. Μόνο ένας επόπτης κατάδυσης, ένας δύτης αναμονής και ένας γιατρός ήταν παρόντες, και κάποια στιγμή ο δύτης αναμονής είχε επιτραπεί να πάει για να φτιάξει τσάι. Ούτε ο ίδιος ούτε ο επόπτης είχαν όλα τα απαιτούμενα προσόντα για κατάδυση ή διδασκαλία μικτού αερίου.

Μετά από 88 λεπτά σημειώθηκε εμπλοκή SMB με την άλλη ομάδα και ο επόπτης οδήγησε όλους τους δύτες να βγουν στην επιφάνεια. Αυτός και ο δύτης αναμονής βοηθούσαν την πρώτη ομάδα όταν παρατήρησαν ότι μόνο ένας δύτης από την ομάδα του Yarwood είχε εμφανιστεί και έδειξε πρόβλημα.

Το Yarwood βρέθηκε να μην ανταποκρίνεται στον βυθό της θάλασσας, αφού πιθανότατα ήταν σε αυτή την κατάσταση για 15 λεπτά. Ανασύρθηκε στην επιφάνεια περίπου στις 9.45 μ.μ. και, όντας μπλεγμένος στις ουρές, είχε αποδειχθεί δύσκολο να τον επαναφέρουν στο σκάφος ασφαλείας και στο πλωτήριο.

Καθυστέρησε να επικοινωνήσει με τις υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης, αλλά ο δύτης σε ετοιμότητα πραγματοποίησε ΚΑΡΠΑ μέχρι ο Yarwood να μεταφερθεί στο νοσοκομείο, όπου αργότερα πέθανε από εγκεφαλική βλάβη που προκλήθηκε από υποξία.

Οι συνασκούμενοι του παραδέχθηκαν αργότερα ότι για να εξοικονομήσουν φυσικό αέριο και να βελτιώσουν τη διάρκεια της κατάδυσής τους, άλλαζαν τις αναπνοές τους μεταξύ των λειτουργιών nitrox και οξυγόνου. Αυτή η μη εξουσιοδοτημένη διαδικασία περιελάμβανε το κλείσιμο του διαχυτήρα φυσαλίδων και την άδεια στον αντίθετο πνεύμονα να γεμίσει, με τον δύτη να αναπνέει από το τσάντα ενώ προσπαθείτε να μην ενεργοποιήσετε τη βαλβίδα απαίτησης οξυγόνου πριν την επαναφορά.

Ο Yarwood είχε προχωρήσει πιο μακριά κλείνοντας την φιάλη οξυγόνου του για να αποφύγει να σκοντάψει η βαλβίδα - και είχε σβήσει όταν τον βρήκαν.

Οι μαθητές είπαν ότι είχαν χρησιμοποιήσει το «κόλπο του διακόπτη αερίου» στη δεύτερη κατάδυση της ημέρας, ξεπερνώντας τα προηγούμενα ρεκόρ διάρκειας, αν και ο Yarwood και άλλοι είχαν αναφέρει ότι αισθάνονταν ζάλη και αδιαθεσία ως αποτέλεσμα.

Αλλά ο Yarwood, ο οποίος είχε τους χαμηλότερους χρόνους κατάδυσης στην πορεία και δυσκολευόταν με κάποιες καρδιαγγειακές δραστηριότητες, λέγεται ότι ένιωθε υπό ιδιαίτερη πίεση να βελτιώσει την υποβρύχια αντοχή του. Οι μαθητές φάνηκε να αγνοούν τον υψηλό κίνδυνο και να ανησυχούν περισσότερο για τη σύλληψή τους.

Ένας ιατρός εμπειρογνώμονας είπε ότι ο Yarwood ήταν «σε μονόδρομο προς την υποξική απώλεια συνείδησης» μέσα σε 5-10 λεπτά και ότι η πρακτική εναλλαγής αερίου ήταν «εξαιρετικά επικίνδυνη».

Ο Yarwood είχε ενταχθεί στο ναυτικό το 2013 και του είχαν απονεμηθεί τρία μετάλλια για εργασία στο εξωτερικό και καλή συμπεριφορά. Τον περιέγραψαν ως πολύ οδηγημένο, σε καλή φυσική κατάσταση και με βαριά μυϊκή δύναμη – κάτι που θα μπορούσε να είχε αυξήσει τη ζήτηση του σώματός του για οξυγόνο κατά την κατάδυση. Επίσης, διαπιστώθηκε ότι του έλειπαν τα απαραίτητα πιστοποιητικά ικανότητας για την κατάδυση που έκανε την ημέρα του συμβάντος.

Μετά την καταδίκη, ο αρχηγός του Πολεμικού Ναυτικού Αντιναύαρχος Ντέιβιντ Πρόκτορ ζήτησε συγγνώμη από την οικογένεια και τους φίλους του Γιάργουντ. «Η απώλεια ενός ναύτη κάτω εκπαίδευση δεν είναι ποτέ αποδεκτό», είπε, «Τίποτα από όσα μπορώ να κάνω δεν θα φέρει πίσω τον Ζακ, αλλά αυτό που μπορώ να κάνω είναι να δεσμευτώ να βάλω τα πράγματα τώρα και στο μέλλον».

Είπε ότι το NZDF απέτυχε να ακολουθήσει τις δικές του διαδικασίες. «Το περιβάλλον μας είναι εγγενώς επικίνδυνο και πρέπει να προσέχουμε αυτούς τους ανθρώπους όταν είναι κουρασμένοι, και δεν το κάναμε αυτό», είπε, προσθέτοντας ότι η κουλτούρα πρέπει να επικεντρωθεί περισσότερο στον «επαγγελματισμό, την ταπεινοφροσύνη και την επίτευξη της αποστολής».

Η έκθεση του ανακριτικού δικαστηρίου είχε επισημάνει έλλειψη διακυβέρνησης, μια κουλτούρα που επικεντρωνόταν υπερβολικά στη φυσική ικανότητα, ανεπαρκή συστήματα αξιολόγησης κινδύνου και διαχείρισης κόπωσης και σύγχυση σχετικά με τις οδηγίες και την πολιτική κατάδυσης στη σχολή καταδύσεων. Είχε κάνει μια σειρά από συστάσεις που κρίθηκαν απαραίτητες για τη μετατόπιση του δύτη εκπαίδευση μακριά από συμπεριφορές «παλιάς σχολής».

Οι μαθητές έκαναν κατάδυση για 390 λεπτά την ημέρα που πέθανε ο Yarwood – το μέγιστο για την κατάδυση με rebreather nitrox έχει έκτοτε μειωθεί στα 300 λεπτά.

Στο Ηνωμένο Βασίλειο, το Υγεία & Ασφάλεια Executive έχει πρόσφατα επικρίνει το Υπουργείο Άμυνας για δύο θανάτους στρατιωτικών δυτών.