Νωρίτερα την ημέρα της κατάδυσης κατά την οποία πέθανε ο Λοχαγός George Partridge στο χώρο κατάδυσης NDAC στην ενδοχώρα πριν από τέσσερα χρόνια, ο στρατιώτης είχε παίξει το ρόλο ενός «χτυπημένου» αναίσθητου δύτη με τον φίλο του ως διασώστη κατά τη διάρκεια άσκησης έκτακτης ανάγκης.
Η συγκλονιστική λεπτομέρεια αποτέλεσε μέρος των αποδεικτικών στοιχείων που ακούστηκαν στην έρευνα των ενόρκων για τον θάνατο του LCpl Partridge στο ιατροδικαστικό δικαστήριο του Gloucester αυτή την εβδομάδα από τις 27 Ιουνίου.
Εκδίδοντας μια λεπτομερή «αφηγηματική ετυμηγορία» και όχι την τυπική σύντομη περίληψη, ο βοηθός ιατροδικαστής Roland Wooderson επεσήμανε «σημαντικά σημεία αποτυχίας» τόσο στην πορεία κατάδυσης του Στρατού που αναλάμβανε ο στρατιώτης όσο και στην εκπαίδευση του επόπτη καταδύσεων του.
Στην αρχική προανακριτική ανασκόπηση, ο θάνατος του LCpl Partridge είχε κατηγορηθεί για «συστηματικές αποτυχίες». Μια μεταγενέστερη ομάδα έρευνας της υπηρεσίας του Βασιλικού Ναυτικού είχε δημοσιεύσει μια περιεκτική έκθεση που ανέφερε ότι ο στρατιώτης χρησιμοποιούσε ελαττωματικό καταδυτικό εξοπλισμό. Επικρίνοντας την πορεία του Στρατού, η έκθεση αυτή είχε κάνει 53 συστάσεις για διορθωτικά μέτρα.
Divernet ανέφερε το 2019 ότι ένα πολιτικό δικαστήριο θα συμμετείχε στην ανάκριση, και ένα χρόνο αργότερα που ήταν το Υπουργείο Άμυνας (ΥΠ). βαριά καταδίκη για το μοιραίο από το Υπουργείο Υγείας & Ασφάλειας (HSE), το οποίο είναι υπεύθυνο για τη διερεύνηση θανάτων στο χώρο εργασίας.
Τώρα το ανακριτικό δικαστήριο, καταλήγοντας στο συμπέρασμα ότι ο θάνατος του στρατιώτη προκλήθηκε από έλλειψη αέρα, διαπίστωσε ότι η εκτίμηση κινδύνου για εκπαίδευση η πορεία ήταν ανεπαρκής και τόνισε άλλα επτά σημεία ανησυχίας.
Ο LCpl Partridge, 27 ετών, από το Yeovil, υπηρετούσε με το 26 Engineer Regiment στο Perham Down του Wiltshire. Ήταν στον στρατό για οκτώ χρόνια, συμπεριλαμβανομένης της περιοδείας του το 2012 στο Αφγανιστάν, και ήταν παντρεμένος, περίμενε το πρώτο του παιδί και επρόκειτο να προαχθεί σε δεκανέα.
Η κριτική επιτροπή άκουσε ότι ενώ είχε αξιολογηθεί από τους εκπαιδευτές ως κορυφαίος μαθητής στην ομάδα του, υπήρχαν επίσης αμφιβολίες για την αντοχή του. Πέντε ξεχωριστά ιατρικά επεισόδια είχαν συμβεί κατά τη διάρκεια διαφόρων ασκήσεων αντοχής, αλλά αυτά δεν είχαν επισημανθεί ότι αποτελούν σημαντικό μοτίβο.
A μεταθανάτια Η εξέταση είχε αποκαλύψει ότι είχε μια προηγουμένως αδιάγνωστη μικρή ανωμαλία στη δεξιά στεφανιαία αρτηρία και ότι αρχικά είχε δοθεί ως αιτία θανάτου το «σύνδρομο αιφνίδιου καρδιακού θανάτου».
Η κατάδυση παραλείφθηκε
Την ημέρα που πέθανε, Δευτέρα, 26 Μαρτίου 2018, ο LCpl Partridge συμμετείχε στην τελευταία εβδομάδα ενός μαθήματος Army Advanced Diving 2, διάρκειας πέντε εβδομάδων, στην κλειστή πλέον τοποθεσία Gloucestershire στην ενδοχώρα, μαζί με άλλους 11 εκπαιδευόμενους δύτες.
Οι μαθητές περίμεναν να πραγματοποιήσουν την προγραμματισμένη 19η κατάδυσή τους σε βάθος 21-23 μέτρων, αλλά σε μια απόφαση που θα αμφισβητηθεί από την κριτική επιτροπή αποφασίστηκε να το παρακάμψουν και να προχωρήσουν κατευθείαν στην κατάδυση 20, κατεβαίνοντας στα δύο βαθύτερα Ελικόπτερα Wessex στα 26-27μ.
Οι δύτες είπαν να ακολουθήσουν μια γραμμή απόστασης 53 μέτρων και να την περάσουν μεταξύ της γραμμής βολής και του ναυαγίου. Η κριτική επιτροπή θα άκουγε ότι η γραμμή ήταν τρεις φορές μεγαλύτερη από ό,τι θα έπρεπε, εισάγοντας έναν περιττό κίνδυνο εμπλοκής.
Εξοπλισμένο με κύριους και εφεδρικούς κυλίνδρους αέρα και εξοπλισμένο με full-face μάσκα με σύστημα ραδιοεπικοινωνιών, το LCpl Partridge κατέβηκε σε μια γραμμή με τον καταδυτικό φίλο Cpl Stephen Hart. Η εργασία τους αναμενόταν να διαρκέσει όχι περισσότερο από 10 λεπτά.
Ο επόπτης κατάδυσης, ο λοχαγός Τζάστιν Ντόλι και αρκετοί άλλοι μάρτυρες είπαν στο δικαστήριο ότι το σύστημα επικοινωνίας ήταν τόσο αναξιόπιστο που συνήθως χρησιμοποιούνταν σήματα από σχοινί. Οι επικοινωνίες δεν είχαν εργαστεί για κανέναν δύτη κατά τη διάρκεια του συμβάντος, είτε μεταξύ τους είτε με τους συνοδούς επιφανείας τους.
Ο λοχίας Ντόλι είχε δει δύο σετ φυσαλίδων και σε ένα στάδιο του φάνηκε ότι το ζευγάρι εργαζόταν για να ξεμπερδέψει μια γραμμή. Μετά από 10 λεπτά σήματα από σχοινί που στάλθηκαν που έλεγαν και τους δύο άνδρες να βγουν στην επιφάνεια, δεν είχαν προκαλέσει απαντήσεις, είπε.
Ο στρατιώτης Thomas Moore, υπεύθυνος επικοινωνίας για την κατάδυση, είπε στην κριτική επιτροπή ότι ο LCpl Partridge είχε στείλει δύο σήματα με σχοινί κατά τη διάρκεια της κατάδυσής του για να ζητήσει περισσότερη χαλαρότητα στη γραμμή.
Ο ικανός δύτης Seaman Gareth Rowley του προσωπικού υποστήριξης είπε ότι η LCpl Partridge έφτασε στο ελικόπτερο και έστειλε το σήμα του σχοινιού "βρέθηκε, ξεκίνησε και τελείωσε την εργασία", αλλά τίποτα μετά. Μετά την εμφάνιση του Cpl Hart, ο ASD Rowley ανησυχούσε να δει μια συνεχή ροή φυσαλίδων που υποδηλώνουν μια ελεύθερη ροή πριν σταματήσουν.
Ο Cpl Hart είπε στην κριτική επιτροπή ότι η γραμμή απόστασης που μετέφεραν οι δύτες είχε μπερδευτεί κατά την κάθοδό τους, αλλά, επειδή δεν μπορούσαν να ακούσουν ο ένας τον άλλον στο σύστημα επικοινωνίας, είχαν χρησιμοποιήσει χειροκίνητα σήματα για να κανονίσουν ότι θα κρατούσε τη γραμμή και θα την τροφοδοτούσε στο LCpl. Πέρδικα καθώς κολυμπούσε προς το ελικόπτερο.
Ο Κπλ Χαρτ είχε χάσει τα μάτια του τον φίλο του καθώς περνούσε ανάμεσα σε δύο μεγάλους βράχους και μετά υπάκουσε σε ένα σήμα από σχοινί που του έλεγε να ανέβει.
Ο δύτης αναμονής Cpl Michael Watson στάλθηκε για να δει τι είχε συμβεί στο L/Cpl Partridge και είπε στην κριτική επιτροπή ότι τον βρήκε ξαπλωμένο ανάσκελα σε βάθος περίπου 24 μέτρων. Του μάσκα, ακόμα κολλημένο στο λάστιχο, κρεμόταν από το πρόσωπό του. Είχε φέρει τον αναίσθητο δύτη στην επιφάνεια σε λιγότερο από ένα λεπτό, 17 λεπτά μετά την έναρξη της κατάδυσης. Είχαν ήδη γίνει κλήσεις στις υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης και για επιτόπια βοήθεια.
Και οι δύο κύλινδροι του LCpl Partridge βρέθηκαν άδειοι. Ο ASD Rowley ήταν ένας από τους πολλούς μάρτυρες που είπε ότι οι εκπαιδευόμενοι είχαν προειδοποιηθεί να ελέγξουν τα μπλοκ διακόπτη που ρύθμιζε τη ροή αέρα από τους κυλίνδρους τους στους κυλίνδρους τους. μάσκες κάθε λίγα λεπτά, γιατί ένα χτύπημα θα μπορούσε να κάνει και οι δύο κύλινδροι να αρχίσουν να ρέουν ταυτόχρονα, με τον δύτη να αγνοεί ότι αυτό συνέβαινε. Τους είπαν επίσης να ελέγχουν τους μετρητές αέρα τους κάθε 10 λεπτά – ένα διάστημα που η κριτική επιτροπή έκρινε πολύ μεγάλο.
Στην άσκηση πριν από την κατάδυση στην οποία ο LCpl Partridge είχε παίξει τον τραυματία με τον Cpl Hart τον διασώστη του, ο ASD Rowley θυμήθηκε ότι το μπλοκ διακόπτη του πρώτου είχε ελεγχθεί και βρέθηκε ότι ήταν κλειστό.
Πιο ενδιαφέρουσα
Κατά τη διάρκεια της ακρόασης, ο Eliot Woolf QC, που εκπροσωπούσε την οικογένεια του LCpl Partridge, είχε ρωτήσει εάν ο χρόνος κατάδυσης που είχαν συγκεντρώσει προηγουμένως οι μαθητές σε βάθη μεγαλύτερα από 10 μέτρα τους είχε εξοπλίσει για την κατάδυση με ελικόπτερο. Ο λοχίας Ντόλι είχε συμφωνήσει ότι περισσότερο μεσαίου βεληνεκούς βάθος εκπαίδευση μπορεί να τους βοηθούσε.
Ερωτηθείς γιατί παραλείφθηκε η κατάδυση 19, ο λοχίας Ντόλι είπε στην κριτική επιτροπή ότι οι εκπαιδευόμενοι είχαν πραγματοποιήσει δύο βαθύτερες καταδύσεις την προηγούμενη εβδομάδα, συμπεριλαμβανομένης μιας σε βάθος 30 μέτρων στο Solent. Με λίγα για τους δύτες να δουν σε αυτές τις καταδύσεις, η άσκηση με ελικόπτερο είχε θεωρηθεί πιο ενδιαφέρουσα για αυτούς.
Δεν ήταν σαφές εάν έχασε το βήμα μέσα εκπαίδευση είχε εξουσιοδοτηθεί από ανώτερο αξιωματικό. Ο λοχίας Ντόλι νόμιζε ότι είχε τηλεφωνήσει, αλλά ο εν λόγω αξιωματικός δεν το θυμόταν και δεν υπήρχε τηλεφωνικό αρχείο. Ο λοχίας απέρριψε μια πρόταση ότι υπήρχε πίεση να τερματιστεί νωρίς η πορεία λόγω μιας επερχόμενης τράπεζας αργία, λέγοντας ότι θα είχε συνεχιστεί ανεξάρτητα.
Η κριτική επιτροπή τόνισε μεταξύ των αποτυχιών την αλλαγή στο πρόγραμμα κατάδυσης που έγινε χωρίς άδεια και το γεγονός ότι ούτε ο κλιμάκτης Dolly ούτε οι εκπαιδευόμενοι είχαν διδαχτεί πώς να εκτελούν τους υπολογισμούς αντοχής αέρα που θα έδειχναν πόσο πιο γρήγορος αέρας θα τελείωνε. μια βαθιά, φορτωμένη κατάδυση.
Η χρήση τέτοιων τραπεζιών εισήχθη στον δύτη του Στρατού εκπαίδευση λίγο μετά το θάνατο του LCpl Partridge.
Ανησυχώντας για την κατάρρευση των ραδιοεπικοινωνιών, η κριτική επιτροπή ήθελε επίσης να μάθει γιατί το σύστημα Digicom 1, που παρουσιάστηκε για δύτες του Στρατού το 2002 και προοριζόταν για χρήση έως και 15 χρόνια, εξακολουθούσε να χρησιμοποιείται τη στιγμή του μοιραίου. Ο διευθυντής υποστήριξης καταδύσεων του Ναυτικού, Ian Taylor, είπε ότι αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι παρέμεινε ηγέτης της αγοράς και ήταν «βασικά το καλύτερο εκεί έξω». Το Digicom 4 είχε πλέον αντικαταστήσει το 1, είπε.
Οι δύο Crown Censures που εκδόθηκαν νωρίτερα από το HSE κατέγραψαν επίσημα ότι το MoD δεν συμμορφώθηκε με τη νομοθεσία για την υγεία και την ασφάλεια και πιθανότατα θα είχε καταδικαστεί εάν δεν είχε ασυλία του Crown. Αυτή ήταν η μέγιστη κύρωση που μπορούσε να επιβάλει το HSE στο τμήμα, αλλά, αποδεχόμενος τις μομφές, είχε ήδη παραδεχθεί την παράβαση των καθηκόντων του.
Το HSE είχε επίσης επιδώσει δύο ειδοποιήσεις βελτίωσης του στέμματος, που αφορούσαν την αποτυχία εκπαίδευσης όλων των δυτών του Στρατού στον τρόπο υπολογισμού της αντοχής στον αέρα και την αποτυχία εκτίμησης του κινδύνου να ξεμείνει αέρας από έναν δύτη.
